Артериальные аневризмы сосудов головного мозга

 

 

Что такое аневризма?

Аневризма сосудов головного мозга (иначе называемая внутричерепной аневризмой) является

небольшим образованием на мозговом кровеносном сосуде, которое быстро увеличивается в

размерах и наполняется кровью. Выпуклый участок аневризмы может оказывать давление на

нерв или на окружающие ткани мозга, однако особую опасность представляет разрыв

аневризмы, в результате которого кровь попадает в окружающие ткани мозга (это называется

кровоизлиянием).

 

Некоторые виды аневризм - особенно, аневризмы очень маленьких размеров, не приводят к

кровоизлиянию или другим осложнениям. Аневризма сосудов головного мозга может

возникнуть в любой области головного мозга, но, как правило, находится в месте отхождения

ветвей от артерии, между нижней поверхностью головного мозга и основанием черепа.

 

 

Почему у меня появилась аневризма?

Аневризма сосудов головного мозга может быть вызвана врожденной патологией стенок кровеносных сосудов. Также внутричерепная аневризма встречается у людей с некоторыми генетическими нарушениями - такими, как: заболевания соединительной ткани, поликистоз почек, определенные нарушения кровообращения, например, артериовенозный врожденный порок (патологические сплетения артерий и вен головного мозга, нарушающие кровообращение).

 

Среди других причин возникновения аневризмы сосудов головного мозга следует упомянуть травму или ранение головы, высокое кровяное давление, инфекции, опухоль, атеросклероз (заболевание сосудов, сопрово-

ждающееся отложением холестерина на стенках сосудов) и другие заболевания сосудистой сис-

темы, а также: курение и употребление наркотиков. Некоторые исследователи полагают, что

прием оральных контрацептивов может увеличивать риск развития аневризмы.

 

Аневризма, возникающая вследствие инфекции, называется инфицированной (микотической)

аневризмой. Аневризмы, сопутствующие раковым заболеваниям, часто связываются с первич-

ными или метастатическими опухолями головы и шеи. Употребление наркотических средств, в

частности, частое употребление кокаина, может приводить к поражению кровеносных сосудов

и привести к развитию аневризмы головного мозга.

 

Также выделяют т.н., производящие факторы, в результате которых происходит непосредствен-

но формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемоди-

намический - повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулен-

тный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную

сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

 

Какие бывают аневризмы?
 

по форме:

  • мешотчатые

  • веретенообразные

  • фузиформные

 

По величине:

  • миллиарные (диаметром до 3 мм)

  • обычного размера (4-15 мм)

  • большие (16-25мм)

  • гигантские (более 25 мм)

 

По количеству камер в аневризме:

  • однокамерные

  • многокамерные

 

По локализации:

  • на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%)

  • на внутренней сонной артерии (26%)

  • на средней мозговой артерии (25%)

  • на артериях вертебро-базилярной системы (4%)

  • множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%)  

 

 

Какие может проявиться аневризма? Что я почувствую?
 

Если аневризма "холодная", т.е. неразорвавшаяся, она чаще не имеет никаких

клинических проявлений. Чаще это случайная находка при проведении КТ,

МРТ-исследований по поводу головной боли или других жалоб, несвязанных с

наличием у пациента аневризмы.

 

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы крово-

излияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного

кровоизлияния.

Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.

Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер. Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности (от умеренного оглушения до атонической комы), гипертермия, психомоторное возбуждение.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях НСАК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др..

В зависимости от расположения аневризмы могут возникать различные проявления:

 

  • Для аневризм внутренней сонной артерии характерна локализация головной боли в лобной или параорбитальной области; могут возникать зрительные нарушения, парез глазодвигательного нерва, контралатеральный гемипарез, нарушение чувствительности в зоне иннервации I-II ветвей тройничного нерва.

  • Разрыв аневризмы передней мозговой – передней соединительной артерии часто сопровождается психическими изменениями (эмоциональная лабильность, психотические расстройства, снижение интеллекта, нарушения памяти, расстройства концентрации внимания и др.). Могут отмечаться электролитные нарушения, несахарный диабет, контралатеральный гемипарез, более выраженный в ноге.

  • при разрыве аневризмы средней мозговой артерии характерно развитие контралатерального гемипареза, более выраженного в руке, или гемиплегии, контралатеральной гемигипестезии, моторной и/или сенсорной афазии (при поражении доминантного полушария), нарушений зрения по типу гомонимной гемианопсии, судорожных припадков.

  • при аневризмах основной артерии часто возникает одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Возможны альтернирующие синдромы, гомонимная гемианопсия или корковая слепота, развитие тетрапареза. При массивном кровоизлиянии уровень сознания угнетен до комы, у больного – широкие зрачки без фотореакции, возникает нарушение дыхания.

  • для аневризм позвоночной артерии характерно возникновение дисфагии, дизартрии, гемиатрофии языка, нарушения или утраты вибрационной чувствительности, снижения болевой и температурной чувствительности, дизестезии в ногах. При массивном кровоизлиянии – кома, нарушение дыхания.

  • Примерно у каждого 4 больного (около 25%) наблюдаются нетипичные варианты течения разрыва аневризмы, когда кровоизлияние “маскируется” под другие заболевания. Таким больным могут ставить диагнозы “гипертонический криз”, “мигрень”, “острое пищевое отравление”, “острый психоз”, “радикулит”, “менингит” и др., что приводит к госпитализации больных в непрофильные учреждения и несвоевременному оказанию необходимой медицинской помощи.При разрывах аневризм сосудов головного мозга может возникать как собственно субарахноидальное кровоизлияние, так и внутримозговое и/или внутрижелудочковое кровоизлияние.При всех анатомических формах кровоизлияний может возникать окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга.

 

 

Как поставить точный диагноз?

 

Диагноз должен быть поставлен на основе клинических данных (в случае наличия разорвавшейся аневризмы), а и данных инструментального обследования.

  • Неврологический осмотр.

    • ​До разрыва: возможны жалобы на головную боль. При осмотре может быть не выявлено никакой неврологической патологии, либо будут выявлены признаки неврологических нарушений, связанных с давлением большой аневризмы на головной мозг:

      • параличи конечностей (медленно развивающиеся);

      • нарушение зрения (медленно развивающаяся частичная слепота);

      • нарушения речи (медленно развивающаяся невнятность речи, непонимание обращенной речи (человек слышит, что ему говорят окружающие, но не может понять смысл услышанных слов)).

    • После разрыва: обнаруживаются четкие признаки неврологической патологии (головная боль, судорожные припадки, параличи конечностей, нарушение движения глазных яблок, невнятность речи, потеря сознания).

 

  • МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) - ангиография.

 

                                                                                                                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Трансфеморальная церебральная ангиография

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Магнитно-резонансная бесконтрастная ангиография.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Это позволяет оценить локализацию, размеры и количество аневризм, а также определиться с возможными вариантами лечения.

 
Как лечится аневризма?
 

Основная цель при лечении аневризмы заключается в предотвращении ее разрыва, который происходит далеко не во всех случаях. После выявления этого заболевания, перед пациентом встает вопрос: соглашаться на хирургическое вмешательство или продолжать жить с этой патологией, так как операция – это единственный способ избавления от аневризмы.

В случае, когда аневризма имеет небольшой размер, есть возможность подождать немного и понаблюдать за развитием мешкообразного образования. По статистике, риски, связанные с присутствием небольшой аневризмы в сосудах аналогичны рискам при проведении операций. Если вы выберете выжидательную тактику, то вам необходимо будет каждые 6-12 месяцев проходить специальное обследование: компьютерную томографию или ультразвуковое сканирование. При этом, вам рекомендуется тщательно следить за своим самочувствием, фиксируя все его изменения для того чтобы не пропустить симптомы разрыва аневризмы. Но, если аневризма имеет достаточно большой размер, при этом оказывает давление на жизненно важные органы или быстро растет, то в этом случае нельзя отказываться от помощи хирургов.

 

Большая аневризма сосудов головного мозга: операция или выжидательная тактика?

Если у вас была обнаружена большая аневризма, ее лечение предполагает хирургическое вмешательство, так как выжидательная тактика в этом случае чревата негативными последствиями вплоть до ее разрыва и значительного кровоизлияния.

Если у вас была обнаружена аневризма сосудов головного мозга – последствия ее возникновения будут различными в зависимости от ее типа, месторасположения и т.д. Поэтому не стоит бояться этого диагноза. Все волнующие вас вопросы стоит задавать квалифицированному специалисту-нейрохирургу, тогда помжно надеяться на адекватный сложившейся ситуации ответ.

 

Выбор тактики лечения зависит от нескольких причин: расположения аневризмы, наличия или отсутствия факта ее разрыва, сроков с момента кровоизлияния, наличия осложнений, клинического состояния больного.

 

В целом, хирургическое пособие показано всем больным, у которых выявлены аневризмы. Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год. Стоит отметить, что такая операция должна проводиться в сосудистом центре, где есть опыт подобных операций, минимальные показатели летальности, инвалидизации, осложнений.

Больным с разорвавшимися аневризмами хирургическое лечение с целью выключения аневризмы из кровотока нужно стремиться произвести как можно раньше, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет 15-25%.

Наличие у больного таких грозных осложнений как повторный разрыв аневризмы, развитие ангиоспазма в значительной мере влияют на выбор успешной хирургической тактики. При повторном разрыве аневризмы, в случае компенсированного состояния больного, показана экстренная операция для выключения аневризмы из кровотока. При невозможности ее выполнения по тяжести состояния – нахождение в отделении нейрореанимации, проведение паллиативных операций: установка датчиков внутричерепного давления, дренирование желудочковой системы головного мозга, установка датчиков микродиализа и тканевого напряжения кислорода. 

 

В настоящий момент для выключения аневризм из кровотока применяют два основных метода:

  • открытая микрохирургическая операция с формированием трепанационного окна.

  • эндоваскулярное вмешательство.

 

В ряде случаев у пациентов в тяжелом состоянии применяют комбинированное лечение – сначала эндовазальную эмболизацию аневризмы (для предотвращения повторного кровоизлияния), затем, после улучшения состояния больного, - открытое вмешательство. Открытую микрохирургическую операцию проводят под общим обезболиванием, с обязательным использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники

 

Открытая операция чаще состоит из нескольких основных этапов: разрез мягких тканей головы, формирование трепанационного окна костей черепа, микрохирургический доступ к аневризме, наложение клипса на шейку аневризмы, восстановление целостности костных покровов, послойное ушивание мягких тканей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет). Эндовазальная операция заключается введении в полость аневризмы специального отделяемого баллон-катетера или электрически отделяемых платиновых микроспиралей. Благодаря микроспиралям происходит тромбообразование в полости аневризмы, вследствие чего она выключается из кровотока.Радикальность выключения аневризм из кровотока при эндовазальных вмешательствах составляет более 85%.

 

Что меня ждёт после операции?
 

На исход лечения влияет огромное количество факторов, поэтому точно предсказать данную ситуацию не-

возможно ни в одной клинике мира. Вероятность хорошего исхода (отсутствие неврологического дефицита, инвалидизации, других последствий) выше у молодых лиц, без сопутствующей патологии, в случае неразор-

вавшейся аневризмы, при средних или малых её размерах. В ряде случаев, у пациентов может длительно

сохраняться неврологический дефицит в виде снижения силы в конечностях, нарушений речи и сознания и

проч. При адекватном послеоперационном реабилитационном лечении многие из этих состояний могут

полностью или частично регрессировать.

 

В любом случае, решение об операции Вы должны принимать совместно с соответствующим специалистом (нейрохирургом), который может взвешенно и адекватно ответить на все ваши вопросы, подсказать наиболее адекватный вариант лечения.

слева - фузиформная аневризма

справа - мешотчатая аневризма

вид сбоку

Чаще аневризмы располагаются в месте деления сосуда на две и более дочерние ветви.

Коронарный срез. Мешотчатая аневризма М1-сегмента левой средней мозговой артерии

Вид спереди. Вид справа. Мешотчатая аневризма комплекса ПМА-ПСА артерий

Аксиальный реформатированный срез.

Забота. Профессионализм. Результат.

нейрохирург в Иркутске